De psychiatrie van de cocreatie
‘Cocreatie krijgt vorm vanuit de relatie’
© TIG 2022 | Dit interview verscheen in het Tijdschrift voor Integrale Geneeskunde | jaargang 37 | nummer 3
Het is iedere keer een bijzondere ervaring om Jim van Os te ontmoeten. Hij staat erom bekend dat hij kritisch staat tegenover de huidige ggz en dat hij constant op zoek is naar betere wegen. Volgens hem werken de bekende dsm-diagnoses veel te beperkend. Zo vindt hij bijvoorbeeld de diagnose ‘schizofrenie’, een diagnose waar helaas nog veel mensen mee rondlopen, obsoleet. Mensen kunnen een psychose hebben en psychosegevoelig zijn, maar hij gelooft in herstelmogelijkheden. Hij spreekt nu het liefst over psychisch l ijden als algemene diagnose en samen met collega’s en ervaringsdeskundigen zoekt hij naar mogelijkheden om het zelfherstellend vermogen te ondersteunen en te stimuleren. Verschillende ervarings- deskundigen in zijn netwerk helpen nu weer anderen met psychisch lijden, door elkaar te ontmoeten en te ondersteunen met hun ervaringen en kennis die zij hebben opgedaan. Daarnaast heeft hij het platform Psychosenet.nl opgezet, waar mensen online informatie en steun kunnen vinden bij hun herstelproces.
Jim van Os en Myrrhe van Spronsen – We zijn God niet
Enkele jaren geleden heb ik hem leren kennen toen hij de kennis en ervaring van de Nieuwe GGZ, neergelegd in het boek De goede GGZ, samen met prof. Philippe Delespaul en dr. Michael Milo in praktijk ging brengen met het project SamenBeter. Hierbij waren allerlei partijen betrokken waaronder een GGZ-instelling in Amsterdam maar ook veel andere organisaties. Met de praktijkervaringen die hij daar opdeed heeft zijn visie zich verder ontwikkeld. Die visie heeft hij samen met collega en ervaringsdeskundige Myrrhe van Spronsen mooi beschreven in het boek We zijn God niet – Pleidooi voor een nieuwe psychiatrie van samenwerking. Hun voornaamste doel is het streven naar een gelijkwaardige relatie tussen behandelaar en cliënt.
Momenteel gaat al zijn aandacht uit naar Ecosysteem Mentale Gezondheid (GEM), een project dat gebaseerd is op deze visie en op verschill ende plaatsen in Nederland in praktijk wordt gebracht
https://www.psychosenet.nl/mini-college/mini-college-wat-is-het-ecosysteem-mentale-gezondheid-gem/
Jim is zijn opleiding tot psychiater begonnen in een kliniek op het platteland van Frankrijk, waar hij direct in het diepe werd gegooid van de dagelijkse praktijk – hij beschrijft die periode heel beeldend in zijn laatste boek – en daarna in Engeland, waar hij meer zijn wetenschappelijke kant heeft kunnen ontwikkelen. Door de praktijk van deze twee opleidingsplaatsen met elkaar te kunnen vergelijken kwam hij al snel tot het inzicht dat de psychiatrie minder hard is dan gedacht en dat diagnoses sterk worden bepaald door de heersende cultuur.
De mate van verbondenheid
‘In Engeland was ik geïnteresseerd geraakt in de populatiekant van psychisch lijden, de epidemiologie en public health. In het begin doe je onderzoek naar risicofactoren voor individueel psychisch lijden, maar waar je heel snel op uitkomt is dat alle psychisch lijden heel erg gaat over de omgeving en allerlei omgevingsinvloeden die impact hebben op de mens. En dat is dan niet alleen de omgeving in de zin van of je wel of niet rookt of cannabis gebruikt, ook zagen we dat collectieve invloeden heel erg speelden. Bijvoorbeeld de wijk waar je woont: in hoeverre zijn mensen verbonden en hoe heeft dat invloed op je psychische gezondheid? En we zagen, met name bij kinderen, dat allerlei collectieve variabelen, het sociale kapitaal, de mate van verbondenheid tussen mensen, de mate van benigne sociale controle tussen mensen een trofische invloed heeft op het mentale welzijn.
Het was een interessante eye-opener dat psychisch lijden sociaal is en dat weerbaarheid alles te maken heeft met relaties met andere mensen, ook essentiële vragen als ‘Wie ben ik?’, ‘Zit ik in de goede samenleving?’, ‘Zit ik in de goede baan?’, ‘In de goede relatie?’
Het gaat over bewustzijn
‘Dat vond ik razend interessant. Het gaat over bewustzijn, over de mens in zijn omgeving en hoe je je daartoe verhoudt. Ons bewustzijn is het instrument waarmee we de omgeving kunnen exploreren, op basis van gevoelens. Het idee waarmee ik ben grootgebracht in de psychiatrie, namelijk dat alles in het brein zit, is volgens mij niet zo. Het zit veel meer in het bewustzijn, wat niet lineair terug te voeren is op het brein. Het bewustzijn dat ons instrument is om die omgeving te verkennen en waarin die omgeving tot allerlei gevoelsuitschieters kan leiden. En die kunnen weer aanleiding geven tot psychische syndromen. Als je het zo bekijkt, heeft psychisch lijden te maken met hoe je je verhoudt tot de omgeving. En dan is de vraag: hoe ga je daarover met elkaar praten als psychisch lijden zich daar bevindt. Al die diagnoses zijn niet de goede manier om daarover met elkaar in contact te treden. Men zegt: ‘Je hebt schizofrenie omdat dat voldoet aan die en die criteria’, maar dan weet je nog helemaal niets over die mens, laat staan dat je begrijpt hoe psychisch onwelzijn ontstaat in verhouding tot de context.’
Het gesprek
‘Ik vond het veel belangrijker om te kijken hoe je het gesprek over psychisch lijden met iemand op gang brengt, op het niveau van het bewustzijn, op het niveau van de context, op het niveau van het lijden zelf. Wat is dan dat lijden? Mensen zeggen dat wat ze voelen in hun mentale ruimte heel groot, indringend en ruimte-innemend is en heel machtig. En ook dat het je toekomst wegneemt, dat je op de een of andere manier niet meer in de flow zit waarbij de toekomst vanzelfsprekend is. Dat is toch heel raadselachtig als je het niet hebt meegemaakt. En ook dat het een soort externe partij wordt, soms zo extern dat het een stem wordt die je uit zit te kafferen.’
De Nieuwe GGZ
‘Dat soort inzichten leidden ertoe dat ik me afvroeg: ‘Wat heeft dit nog te maken met de psychiatrie die ik geleerd heb. Hoe gaat dit zich tot elkaar verhouden?’ En toen ben ik tot de conclusie gekomen dat je beter een soort nieuwe taal kunt creëren, een nieuwe praktijk kunt ontwikkelen voor de GGZ. Wat wij gedaan hebben op basis van die inzichten is veel meer kijken wat mensen eigenlijk nodig hebben. En dat is verbinding met andere mensen. De enige manier om psychisch lijden te kanaliseren is met andere mensen. Je hebt iemand anders nodig die het lijden draagbaar maakt en jou perspectief geeft, je helpt je er anders toe te verhouden en je helpt om naar verandering toe te gaan. Je moet dus een heel andere omgeving maken waarin mensen zich kunnen verbinden met anderen, in contact kunnen treden met anderen. En waar veel meer aandacht is voor al die sociale factoren die aanleiding hebben gegeven tot het lijden.’
Persoonlijke ontwikkeling
‘Mijn persoonlijke ontwikkeling is aangewakkerd door het feit dat eerst mijn nicht, toen mijn zoon en van oudsher ook andere mensen in mijn familie daar zo enorm mee worstelden. En niet alleen daarmee maar ook met de GGZ. En dat was dan vaak op het niveau van misverstanden. De een sprak één taal en de ander had andere zorgbehoeften.
Dat was mijn inspiratie om me daar directer op te richten. Wat is het dan, hoe praat je er samen over en hoe richt je dan de zorg daarop in.’
Wetenschap: omgeving en brein
‘Het wetenschappelijke heb ik altijd gehouden, in de zin van hoe belangrijk de omgeving is, de wider social environment, de collectieve maar ook de individuele omgeving voor het psychisch lijden. Dat heeft me altijd mateloos geboeid.
De plaats van het brein, onze hersenen, hierbij is dat het brein het bewustzijn mogelijk maakt. De vergissing die veel gemaakt wordt, is dat men denkt dat het brein het bewustzijn of onze gedachten stuurt of bepaalt. Maar dat brein is verder niet zo interessant. Het is het substraat waarmee onze mentale activiteit mogelijk wordt gemaakt, maar de inhoud van die mentale activiteit is niet voorspelbaar of stuurbaar. Je kan die wel beïnvloeden. Het is heel moeilijk om bij je eigen psychische processen te komen maar je kan er wel samen met iemand aan werken en duwtjes geven. Dus het is geen evidence based geneeskunde, in de zin van dat je iets geeft en dat dat tot lineair evidence based verbetering leidt, maar het is meer dat je relationele duwtjes geeft waardoor mensen kunnen veranderen.’
Wat is bewustzijn?
‘Ik denk in de aard van de zaak dat bewustzijn affectief is. Via onze gevoelens, onze emoties treden we in ervaring van onszelf. Ik denk dat ons bewustzijn niet cognitief is maar emotioneel. Dus dat wij in onszelf ons bewustzijn kunnen projecteren bij de gratie van de fluctuaties van onze emoties. Dat is niet mijn uitvinding maar van Mark Solms, een Zuid-Afrikaanse neuropsycholoog-filosoof. Hij heeft geopperd dat ons bewustzijn affectief is, niet cognitief. En dat bewustzijn is key om psychisch lijden te begrijpen. Het op- en neergaan van onze emoties door de dag heen (Jim tekent daarbij een sinusvormige golf) geeft ons het gevoel van zelfregulatie en toekomst. Als vanzelfsprekend. Daar staan we niet eens bij stil, tot je het niet meer hebt. Tot je hier wegzakt (Hij wijst daarbij op het dal van een van de fluctuaties) en niet meer door de bovengrens komt, dat je de grondlijn niet meer haalt. En dat gevoel is dan een bewustzijn van psychisch lijden. Het is nog steeds hetzelfde mechanisme maar er verandert van alles.’
Wereldbeeld
‘Ons wereldbeeld is dat bewustzijn nog heel erg biologisch bepaald wordt in het brein. Natuurlijk, als je iets met de stofjes doet van het brein krijg je allerlei ervaringen – dat kan je toepassen – maar dat is heel wat anders dan om te zeggen dat het daarom gaat. We hebben vijftig jaar keihard gewerkt om het brein te relateren aan de psyche op een klinisch bruikbare manier, aan psychisch lijden, en dat is niet gelukt. Neuro-imaging, PETS, EEG, MRI’s, alles hebben we geprobeerd. Het is niet diagnostisch en therapeutisch te verbinden aan het brein. Ontzettend interessant! Het feit dat er gebrek is aan bevinding ís de bevinding. Alleen weigeren we dat te accepteren en er wordt dan gezegd: ‘We moeten nog betere scans maken’. Nee, dit ís de bevinding. Er zijn wel zwakke correlaten bij dat soort metingen maar de resultaten hebben een lage test likelihood ratio en zijn niet diagnostisch. Op groepsniveau zien we hele kleine signalen maar die werken niet op het individuele niveau.’
Zelfherstellend vermogen
‘Wat dat zelfherstellend vermogen precies is, weten we niet, maar we weten wel dat het bestaat en dat mensen door hun herstelproces dingen beter van een afstand kunnen bekijken en zich beter kunnen verhouden tot psychisch lijden. En dat je dan gemotiveerder bent om dingen te veranderen.’
Ecosysteem mentale gezondheid (gem)
‘Er zijn allerlei manieren om aan herstel te werken, niet alleen repareren wat kapot is maar ook weerbaarheid stimuleren en mentale gezondheid creëren. Want dat doet de psychiatrie niet. Die creëert geen mentale gezondheid, die repareert. Wij stimuleren mentale gezondheid door te werken in groepen, door een ander gesprek met mensen, herstel-ondersteunend, bijvoorbeeld via herstelacademies. Deze zijn heel succesvol. Mensen zitten vaak in sociale onzekerheid. Deze mensen moet je sociale hulp geven, schuldhulpverlening. Welzijn op recept is vaak meer nodig dan psychotherapie of een pil. En we willen veel meer e-communities hebben, zodat mensen elkaar online veel sneller kunnen vinden, met lotgenoten contacten kunnen hebben, chats, een forum en dat soort dingen.’
Creëren van mentale gezondheid, preventie
‘Je hebt twee soorten preventie, de high risk en de universele. Het IJslandse model is een mooi voorbeeld. Daar zijn ze vrij radicaal bezig. In IJsland kwamen ze tot de conclusie: ‘We gaan niet meer sleutelen aan jongeren die ziek zijn, we willen een gezonde omgeving creëren. Heeft een kind minstens vier keer per week sociale contacten? Heeft een kind een plek om huiswerk te doen?’ Zij zetten daar alles in op verrijking van de omgeving en op het creëren van weerbaarheid, en veel minder op het repareren van kinderen die al psychisch kwakkelen. Dat heet public health. Ook omgaan met sociale media is een hele belangrijke. Niet de hele dag achter dat schermpje, beperk de tijdsduur. Ze zijn heel succesvol in IJsland, dat suggereren de eerste data. Het gaat heel goed. De kinderen hebben meer weerbaarheid en minder psychiatrische zorgbehoeften.
Medische high risk preventie geldt bijvoorbeeld als er indicatoren zijn voor trauma in de familie en daarin dan gaan ingrijpen. Dat helpt dat specifieke individu in de familie maar dat zet geen zoden aan de dijk op populatieniveau want de meeste mensen komen uit de low risk groep. Je kunt veel beter universeel dat gunstiger maken wat je kunt veranderen – de risicoreductie. En in de slipstream daarvan neem je ook de ernstige dingen mee, ook trauma’s. Dat is een betere strategie. Kinderen kunnen zich dan eerder openen, er makkelijker over praten of uit de situatie weggaan.
Als er maar voortdurend aandacht is voor youth mental health dan krijg je dat resultaat. Dat is ieder geval het idee.
Alle omgevingen van het kind moet je meenemen: school, leraren, vrije tijd, spel, familie, thuissituatie, alles. En daar hebben ze ook de middelen voor over. En dan creëer je een soort nationaal bewustzijn van mentaal welzijn van het kind. Dat geeft een enorm effect, denk ik. Dus laten we dat ook hier zo snel mogelijk doen.’
Persoonlijke ontwikkeling
‘Ook aan de kant van public health zit het aspect van: hoe help je mensen groeien en zichzelf opnieuw uitvinden. Mensen moeten zichzelf voortdurend opnieuw uitvinden. Daar ben je de hele tijd mee bezig. Het zou al heel goed zijn als je je daar bewust van bent en beseft dat het een belangrijk iets is, dat je daar met elkaar over kunt praten en elkaar daar tijd voor gunt. Het zou al heel goed zijn als we daar meer ruimte voor hadden, ook de hulpverleningskant. Als je blijft steken in je ontwikkeling dan doet het pijn. Dan ga je antidepressiva gebruiken of iets dergelijke.
En wat ís spiritueel vastlopen, hoe voelt dat, wat is dat? Hoe kan je daar omheen een taal ontwikkelen om daar met elkaar uit te komen.’
Prozac pills, Tom Varco, commons.
wikimedia.org
Existentiële gespreksvoering
‘Existentiële gesprekken zouden alle artsen moeten voeren. Of het nou bij de neurochirurg is, bij de reumatoloog of bij de psychiater, alle mensen die hulp zoeken zijn existentieel vastgelopen tot op zekere hoogte. En je moet daar ook het gesprek over hebben. Als je iemand hebt met reuma en die is pianist, dan ben je natuurlijk op een essentieel dilemma aangekomen. Maar het kan ook veel subtieler zijn of nog helemaal niet bewust. Dus het is belangrijk het met de ander te hebben over de existentie en waar het eventueel vastzit in relatie tot je aandoening of het psychisch lijden. Dan kun je samen een soort groeithema aansnijden.
Dit soort gesprekken leer je vooral door te ervaren. Dat doe ik wel met coassistenten en dergelijke. Mensen lopen dan een dag mee. Zij leren door er gewoon bij te zijn.
Het is wel anders wat ik doe. Normaal als je wordt opgeleid als assistent-psychiatrie ben je heel technisch en gericht bezig. Als ze mij bezig zien dan denken ze mogelijk: die is geschift, maar dan ervaren ze het en vinden het heel instructief.
Het is helemaal niet moeilijk. Het is gewoon kijken waar de patiënten nou mee zitten. Maar als je probeert hen jouw framework binnen te halen dan kom je er niet.
Daarom ben ik ervan overtuigd dat die DSM-achtige diagnostiek geen diagnostiek is.’
Herstel ondersteunend gesprek
‘In GEM stellen we heel duidelijk dat er geen diagnostisch gesprek gevoerd wordt. Alle medewerkers leren wat wij noemen ‘herstel-ondersteunende gesprekken’. We hebben binnen GEM daar lesmateriaal met voorbeelden voor gemaakt zodat mensen dat kunnen leren.
Dit soort gesprekken zouden alle artsen moeten leren. Dat doen we nu ook in het ziekenhuis. De cyclus is ‘Samen begrijpen, samen proberen, samen leren en samen verbeteren’, maar het begint met ‘samen begrijpen’. Dat doen we met ‘waardendialogen’. We proberen die horizontale relatie te bevorderen tussen hulpverlener en patiënt.’
De rol van psychofarmacologie
‘We zijn al aan het veranderen, in de zin dat je in de acute fase best wel wat voor kunt schrijven, maar het hele idee dat je mensen decaden lang medicatie voorschrijft die je brein verandert, is geen goed idee. Veel meer kortdurend, even daar waar het nodig is en vervolgens mensen zelf aan het werk zetten om weerbaarheid op te bouwen, zodat je situaties beter op kunt vangen. Herstel ondersteunende gesprekken zouden alle artsen moeten leren, ook voor acute situaties. Als je dan iets voorschrijft, liever kortdurend benzodiazepines dan antidepressiva en dergelijke. Als het nodig is, kan je verder gaan.
Ik zit ook te denken aan microdoseringen van medicatie. Met psychedelica wordt dit bijvoorbeeld al gedaan. Je zou eerst kunnen proberen met microdoses dan meteen het volle pond voor te schrijven.’
Kernwaarden voor een ecosysteem van cocreatie
‘Alles moet waardegericht zijn. Anders ben je geen knip voor de neus waard. Bij de GEM zeggen we: ‘Dit zijn de waarden’ en in de regio gaan ze verder zelf uitvinden hoe ze het in de praktijk toepassen.’ ◼︎
Kernwaarden uit " We zijn God niet"
Dit zijn de kernwaarden die Jim van Os en Myrrhe van Spronsen benoemen in hun boek We zijn God niet. Deze kernwaarden worden daar verder uitgewerkt en toegelicht aan de hand van voorbeelden en persoonlijke verhalen.
- Gelijkwaardigheid
- Authenticiteit
- Mensgerichtheid: focus op het goede leven; voorbij symptoomreductie (menselijkheid)
- Deliberate practice (het besef bij de behandelaar dat hij/zij geen God is en niet alles weet)
- Relationeel werken (combinatie van betrokken en beschikbaar); elkaar niet in de steek laten
- Werken met naasten (systemisch werken)
- Creativiteit en spiritualiteit
- Herstelgerichtheid (zelfherstellend vermogen)
- Gevoel voor diversiteit
- Voorbij diagnostische reductie